看護師

SEPSIS・DIC看護のポイント①感染源除去と血行動態安定

こんにちは。

敗血症やDICについての病態や治療を理解できたところで、看護のポイントを押さえていきましょう。

看護のポイントは下記になります。

  • 感染源が除去され,血行動態が安定する
  • 腎機能が悪化せず,急性腎不全に陥らない
  • 呼吸状態が悪化せず,呼吸不全に陥らない
  • 肝機能が悪化せず,肝不全に陥らない
  • DICが改善し,大量出血を起こさない

内容が多いため、ひとつずつ詳しくお伝えしていきます。

SEPSIS・DIC看護のポイント①感染源除去と血行動態安定

看護を行う上で、重症な患者の場合には特に、患者のデータや看護に対する反応を細かく見ていく必要があります。

目標基準

以下の項目に沿って状態を観察していきます。

よく観察しましょう

バイタルサイン

呼吸

血ガス

腎機能

肝機能

感染兆候

バイタルサインの安定

収縮期血圧>100Hg

収縮期血圧の20Hg以上の変動の消失

脈拍80100回/分

不整脈の減少,消失

適正な心拍出量(48ℓ/秒)

適正な心係数(2.55ℓ/秒)

CVP:515Hg

PAP/D515Hg

SvO₂:65%以上

SVR:8001500dyne.秒/㎝

呼吸パターンの安定

12回/分<RR30回/分

呼吸困難の有無

適切な動脈血液ガスデータ

pH:7.357.45

PO₂:100Hg以上

PCO₂:40Hg以下

BE:-2.3~+2.3mEq

HCO₃:2328mEq

SpO₂:9598

腎機能の維持

適正な尿量(1mℓkg/時)

正常な腎機能データ

BUN:820㎎/㎗

Cr:0.71.2㎎/㎗

肝機能の維持

正常な肝機能データ

GOT:840IU/㎗

GPT:840IU/㎗

Bil:2.0㎎/㎗

NH₃:70μg/㎗

感染徴候の改善

WBC:15000μℓ以下

CRP:10㎎/㎗以下

Pltの上昇>15万/μℓ

凝固系の正常化

FDP:<0.2μgmℓ

APTT:2540

PT:11.712.9

TT:70130

フィブリノーゲン:180320㎎/㎗

ケア

➀継続的に循環動態をモニタリングし、バイタルサインが安定するまで、左記を観察し出現・悪化を認めれば医師に報告する。

➁感染徴候の出現・悪化を観察する。

➂循環動態が安定するためのケアを行う。

・指示された輸液,カテコラミンを確実に投与する

・末梢循環不良時は保温を図る

・発熱時はクーリングを早めに行う

・患者の体動が激しく安静が保持できない時、鎮静剤の投与を考える

➃感染源を除去するためのケアを行う。

・抗生剤の投与,γ‐グロブリン投与

・蛋白分解酵素阻害薬の投与

・各ライン類挿入部・皮膚の清潔保持

・血液吸着で原因菌を直接的に除去

※血液吸着開始時,脱血により血圧低下を起こしやすい

ポイント:敗血症ショックの時期と特徴

初期はウォームショック

⒈心拍出量の増加

⒉血圧:正常~軽度の低下,頻脈

⒊末梢血管拡張

⒋四肢末梢温暖

⒌皮膚乾燥・ピンク

⒍発熱

⒎乏尿

⒏過呼吸,呼吸性アルカローシス

⒐高血糖

※発熱時:解熱剤の投与は血圧低下を引き起こすためクーリング強化

その後コールドショックへ移行

⒈循環血液量の低下

⒉心拍出量の低下

⒊末梢血管収縮

⒋皮膚湿潤

⒌末梢チアノーゼ

⒍心筋収縮力の低下

⒎乏尿

⒏代謝性アシドーシス

⒐低血糖

最後に

重症な患者ほど多くの治療が急速に必要となるため、看護ケアとしてイメージされる内容は少なく、治療のサポートが多いと感じるかもしれません。

ですが、多くの治療が急速に行われることにより、患者の反応も急速に出てきます。

重症な患者は意識が無い(鎮静含む)場合もありますが、多くの情報から患者の変化に気づき、円滑に治療が行われ早期に回復できるよう、サポートしていきましょう。

-看護師

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