看護師

SEPSIS・DIC看護のポイント⑤DICの改善と大量出血予防

こんにちは。

敗血症やDICについての病態や治療を理解できたところで、看護のポイントを押さえていきましょう。

看護のポイントは下記になります。

  • 感染源が除去され,血行動態が安定する
  • 腎機能が悪化せず,急性腎不全に陥らない
  • 呼吸状態が悪化せず,呼吸不全に陥らない
  • 肝機能が悪化せず,肝不全に陥らない
  • DICが改善し,大量出血を起こさない

内容が多いため、ひとつずつ詳しくお伝えしていきます。

SEPSIS・DIC看護のポイント⑤DICの改善と大量出血予防

看護を行う上で、重症な患者の場合には特に、患者のデータや看護に対する反応を細かく見ていく必要があります。

目標基準

以下の項目に沿って状態を観察していきます。

よく観察しましょう

バイタルサイン

感染兆候

検査データ

消化管出血

皮下出血斑

口腔内出血

各ライン刺入部

血尿

目標基準

⑴バイタルサインの安定

a)出血に伴う血圧低下,頻脈がない

b)循環血液量低下に伴うCVPの低下

⑵感染徴候の改善

⑶検査データの改善

Plt:>15万/μℓ

貧血の有無

FDP:<0.2μgmℓ

トロンボテスト:70130

ACT:100120

⑷消化管出血の改善もしくは消失

⑸皮下出血斑の消失もしくは減少

⑹口腔内出血の消失

⑺各ライン刺入部からの出血の消失

⑻血尿・潜血尿の改善

ケア

➀以下の症状の観察を継続して行い,異常があれば医師に報告する。

a)バイタルサインの変動

b)検査データの異常

血小板の低下,CRPの上昇

c)血尿,潜血尿の出現,尿量低下

d)皮下出血,口腔内出血の増強

e)消化管出血の出現

f)血痰の出現

g)脳内出血に伴う症状の出現

意識レベルの低下

瞳孔所見の異常

麻痺の出現

➁出血を起こさない,助長しないためのケアを行う。

a)指示された輸血,薬剤の投与

b)皮膚粘膜に強い刺激を避ける

c)口腔ケア時は柔らかい歯ブラシを使用

d)打撲に注意し,ベッド周囲の環境を整える

e)吸引は短時間で効果的に行い,強い刺激を与えない

f)ライン抜去時は止血を確実に行う

ポイント:血小板数と出血の目安

1.10万/μℓ以下  外力による刺激で紫斑出現

2.5万/μℓ以下   自然に紫斑・鼻出血の出現

3.3万/μℓ以下   臓器出血の危険の増大

4.1万/μℓ以下   脳出血などによる出血死の危険

 

-看護師

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